Milagro en Ciudad del Cabo: 50 aniversario del primer transplante de corazón

Thomas Morris

02/12/2017

Lo llamaron el “milagro en Ciudad del Cabo”. El 3 de diciembre de 1967, el mundo se despertó con la noticia de que el cirujano sudafricano Christiaan Barnard había hecho el primer trasplante de corazón humano. Los periódicos publicaron fotografías del destinatario, un tendero de 54 años de edad, llamado Louis Washkansky y, extrañamente visto hoy, de la donante, Denise Darvall, una joven que había sido fatalmente herida en un accidente de tráfico. Washkansky vivió 18 días antes de sucumbir a una infección postoperatoria, pero estuvo lo suficientemente bien, aunque por podo tiempo, como para dar entrevistas. Los medios de comunicación no tuvieron ninguna duda sobre la importancia del momento. Se trataba de “otra frontera cruzada - una frontera no menos importante y mucho más inmediata que la de las estrellas”, de acuerdo con una importante escritora, mientras que la revista Newsweek anunció “una era tan importante como la de la edad del átomo”. Sin embargo, pocos días después de la muerte de Washkansky, las dudas comenzaron a aparecer. “El elogio mundial a la habilidad del Dr. Barnard casi ha acallado las reservas éticas expresadas por cirujanos y legos por igual sobre las implicaciones del caso Washkansky”, escribió un comentarista.

Cincuenta años más tarde, es fácil de recordar solamente triunfo de Barnard y pasar por alto el hecho de que era el comienzo de uno de los episodios más dolorosos de la historia de la medicina moderna. Cirujanos de todo el mundo se apresuraron a emular el logro del carismático sudafricano. Los primeros en hacerlo, los estadounidenses Adrian Kantrowitz y Norman Shumway, llevaban años preparando la operación; habían perfeccionado los detalles técnicos en cientos de ensayos con animales y comprendido perfectamente los desafíos. Pero en cuestión de meses habían tenido lugar trasplantes cardíacos en sitios tan lejanos como Japón, Venezuela, y Checoslovaquia, a menudo en hospitales sin la experiencia necesaria para una empresa tan compleja. Como ha señalado Kantrowitz en una edición especial de la American Journal of Cardiology , “Es inusual que un nuevo procedimiento quirúrgico, de carácter experimental, se haya llevado tan rápidamente a la práctica clínica en tantos centros tan distintos en todo el mundo”.

Los resultados fueron decepcionantes. Para el primer aniversario de la operación de Barnard, otros 98 pacientes habían recibido un nuevo corazón, pero sólo 40 seguían vivos. La dificultad principal no era la técnica del procedimiento en sí misma sino el rechazo, la respuesta inmunológica del cuerpo ante el tejido extraño. Se podían utilizar esteroides para reducir esta amenaza, pero a costa de poner en peligro la capacidad del paciente para combatir la infección y, con frecuencia, cuando se detectaba un episodio de rechazo, ya era demasiado tarde para hacer nada al respecto. Con una supervivencia media medida en semanas en lugar de años, como los cirujanos había esperado, hubo llamamientos a una suspensión inmediata de la operación.

Aunque algunos críticos se concentraron en las deficiencias médicas de los trasplantes, también creció la inquietud acerca de sus problemas éticos. El órgano del donante tenía que venir de un individuo por lo demás sano que había sufrido alguna lesión potencialmente mortal que no hubiese afectado al corazón. La mayoría de los primeros donantes eran jóvenes con lesiones cerebrales irreversibles cuya circulación sólo podía mantenerse por medios artificiales, incluyendo la ventilación mecánica. Pero si su corazón todavía latía, ¿una persona con muerte cerebral estaba viva o muerta? E incluso si se acordaba que la vida se había extinguido, ¿era aceptable desconectarla del soporte vital para extraer sus órganos para el trasplante?

En su operación pionera, Barnard había decidido que estaba moralmente justificado apagar un ventilador en estas circunstancias, pero que extraer un corazón que aún latía de su cuerpo era ir un paso demasiado lejos. A pesar de que esperó que se produjera un paro cardíaco antes de retirar el órgano, no escapó a las críticas. El eminente cirujano plástico Derrick Dencer escribió a The Times : “La extracción de órganos vitales de alguien casi muerto es una nueva frontera. ¿Cuál es el siguiente paso: la extirpación de un órgano vital de un paciente de cáncer que probablemente morirá en seis meses?”. Después del primer trasplante de corazón británico en mayo de 1968, los cirujanos Donald Ross y Donald Longmore se encontraron con llamamientos a que fueran procesados cuando se supo que el corazón del donante sólo se había detenido después de que su respirador hubiese sido apagado. En la investigación subsiguiente el jurado emitió un veredicto de muerte accidental; pero algunos médicos refutaron la afirmación de los cirujanos de que el donante había muerto cuando su cerebro había dejado de funcionar y no cuando su corazón había dejado de latir.

Más tarde ese verano Barnard organizó un simposio en Ciudad del Cabo al que asistieron muchos expertos destacados en el trasplante de corazón. Se demostró que no había todavía consenso sobre estas cuestiones fundamentales. Cuando la discusión abordó el estado del donante, los asistentes ni siquiera pudieron ponerse de acuerdo sobre una definición del momento de la muerte. Uno de los participantes, el estadounidense Denton Cooley, que para entonces había trasplantado más corazones que nadie, discutió que una definición semejante fuera tan siquiera necesaria, aunque su posición de que la decisión debía dejarse en manos de los médicos en cada caso encontró resistencia.

Esta falta de unanimidad era preocupante, sobre todo porque la cirugía de trasplantes había creado un grave problema de imagen. El dibujante Gerald Scarfe representaba a Barnard como un buitre de pico afilado a la espera de arrancar los órganos de un paciente enfermo, mientras que en otra caricatura famosa la sonrisa dentiaguda del cirujano fue reemplazada por una hilera de lápidas. El punto más bajo de las relaciones públicas se alcanzó en agosto de 1968, cuando el cirujano japonés Juro Wada hizo primer trasplante de corazón de su país. El donante era un chico que supuestamente se había ahogado, pero más tarde se alegó que había comenzado a respirar sin ayuda en la ambulancia y que podría haberse recuperado. Wada había declarado personalmente al niño muerto, una violación del principio de que el cirujano que realiza un trasplante no debe participar en la extracción de los órganos del donante y había administrado un relajante muscular para acelerar su muerte. La acusación de asesinato contra Wada fue abandonada más tarde por falta de pruebas, pero el episodio causó tal repulsa pública que pasaron otros 31 años antes de que los trasplantes cardíacos se reanudasen en Japón.

Simplemente, la ética médica no habían mantenido al día con los rápidos avances en la tecnología de cuidados intensivos. En 1966, el profesor de derecho estadounidense David Louisell había pedido que la muerte fuese redefinida de acuerdo con las necesidades de esta nueva era, mediante “la labor conjunta y precisa de médicos, abogados, teólogos y filósofos”. Un grupo multidisciplinario de este tipo fue organizado al año siguiente en Harvard por el anestesista Henry Knowles Beecher. El objetivo original de la Comisión ad hoc de Harvard fue discutir “los problemas éticos creados por los individuos irremediablemente inconscientes”, pero su objetivo pronto se amplió para abordar el debate que rodeaba a los trasplantes.

La publicación de su informe, “Una definición de coma irreversible”, en JAMA el 5 de agosto de 1968, fue un hito. Su recomendación principal fue una nueva definición de la muerte en función del estado del cerebro: si el sistema nervioso central estaba muerto también lo estaba el paciente, incluso si el corazón seguía latiendo. El informe también proponía que solo se apagase el ventilador después de la declaración de muerte: una disposición fundamental que permitiría a los cirujanos extraer órganos de donantes sin temor a ser procesados. Por casualidad, este histórico documento apareció el mismo día que un comunicado emitido por los delegados de la 22ª Asamblea Médica Mundial en Sydney, Australia. La Declaración de Sydney hizo una importante contribución al afirmar que la muerte “no radica en la preservación de células aisladas, sino en el destino de una persona”. Los tejidos humanos podían seguir vivos y el corazón latiendo, incluso si la vida de la persona ya se había extinguido.

A pesar de que estas recomendaciones fueron adoptadas más tarde, no pudieron ayudar entonces a los trasplantes de corazón, que eran acosados por unos resultados casi universalmente escasos. Barnard disfrutó de un notable éxito con su segundo paciente, el dentista retirado Philip Blaiberg, que sobrevivió durante 593 días con un corazón nuevo. Pero fue una rara excepción. En diciembre de 1970, cuando la Asociación Americana del Corazón cotejó los resultados de los 166 trasplantes conocidos, se encontró que sólo había 23 supervivientes. El llamamiento a una moratoria fue difícil de resistir, y los trasplantes prácticamente se estancaron. En su mayoría, los clínicos suspendieron voluntariamente sus actividades, incluso algunos países, entre ellos la Unión Soviética, prohibieron explícitamente la operación. Sólo un puñado de cirujanos estuvieron dispuestos a perseverar: uno fue Barnard, y otro Norman Shumway, de la Universidad de Stanford.

Aunque poco conocido por el público, Shumway había sido responsable de muchas de las innovaciones que habían hecho posible el primer trasplante cardíaco, y en la década de 1970, casi sin ayuda, rescató la operación de sus primeros años desastrosos. En 1973 pudo informar que una tercera parte de sus pacientes habían vivido durante 2 o más años, un éxito basada en la mejora del diagnóstico y el tratamiento del rechazo. Philip Caves, su investigador asociado, hizo una contribución fundamental gracias a su técnica de biopsia endomiocárdica -una técnica para la toma de muestras de tejido del interior del corazón trasplantado a través de un catéter- que hizo posible la identificación de episodios de rechazo, incluso cuando el paciente permanecía asintomático. Shumway también adoptó un enfoque más matizado para el tratamiento de tales episodios, utilizando los medicamentos anti-rechazo tóxicos con mayor moderación que antes. La introducción unos años después del agente inmuno-supresor ciclosporina aumentó aún más la supervivencia media y el trasplante de corazón, finalmente, paso de ser una intervención esencialmente experimental a una de resultados terapéuticos probados.

Todavía hay muchos expertos que creen que la era del trasplante cardíaco comenzó demasiado pronto, antes que se le hubiera dedicado la suficiente reflexión a los desafíos éticos y médicos que planteaba. Pero otros señalan que la primera operación humana habría sido un salto a lo desconocido en cualquier caso; las dificultades solo podrían ser identificadas y abordadas de frente solo cuando algún valiente pionero pasase de la investigación de laboratorio a la práctica clínica. Esa tensión, entre la innovación radical y el deseo de proceder con la debida precaución, sigue siendo familiar para muchos investigadores hoy, 50 años después de que el “milagro en Ciudad del Cabo” de Barnard cautivase al mundo como ninguna operación quirúrgica lo ha hecho antes ni después.

Periodista y ensayista británico especializado en Historia de la Medicina. Autor de The Matter of the Heart.
Fuente:
http://www.thomas-morris.uk
Traducción:
Enrique García
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