Manuel Galiñanes Hernández
12/02/2020
1. Introducción
Nuestro sistema sanitario está centrado en el tratamiento de las enfermedades y en la biotecnología; como consecuencia, la actividad hospitalaria está hipertrofiada mientras que la atención primaria está infradotada de medios humanos y económicos. Además, los importantes cambios sociales producidos en las últimas décadas han tenido un claro impacto en la salud de la población. Así, el aumento de la vida media se ha acompañado de una mayor prevalencia de patologías crónicas (hipertensión arterial, diabetes, insuficiencia cardíaca, problemas respiratorios, distintos tipos de dependencias, etc.), junto al deterioro de las condiciones de vida (malos hábitos alimentarios, incremento del sedentarismo y de la contaminación ambiental), han sido responsables de una mayor incidencia de la obesidad, de enfermedades cardiovasculares y respiratorias, así como de varios tipos de cánceres.
Además de confrontar una realidad sanitaria y social diferente a la de su fundación, el sistema sanitario público se ha visto amenazado por la introducción de políticas neoliberales en la gestión que, con presupuestos sanitarios insuficientes y la creciente privatización de los servicios, está contribuyendo a su deterioro y desmantelamiento. La ausencia de racionalización en las políticas de prescripción de medicamentos que originan gastos excesivos e incontrolados, la falta de independencia de las instituciones sanitarias y las/los profesionales con las industrias farmacéuticas y de productors sanitarios, son otros factores que contribuyen a la mala gestión de los recursos existentes y compromete la efectividad del sistema.
Por estos motivos, un grupo de expertos en sanidad y defensores de la sanidad pública se reunieron el 26 y 27 de junio del 2019 en Barcelona para debatir sobre qué tipo de cambios son necesarios para mejorar el sistema sanitario público actual. El sistema de salud es una organización compleja, por lo que sin intentar profundizar de forma exhaustiva en todas y cada una de las áreas sanitarias, el presente documento recopila los resultados de este debate con la intención de que las medidas estructurales y de gestión propuestas en este documento sirvan de guía a las administraciones sanitarias y organizaciones políticas, con el objeto de proveer un servicio sanitario público, universal y de calidad que responda a las necesidades actuales de la sociedad.
2. La Atención Primaria (AP) como eje central de la Sanidad
Los equipos de AP tienen a su cargo la población de un determinado territorio o área básica de salud. Más del 80% de las consultas y procedimientos en sanidad son realizados por la AP que, al ser el punto de entrada de las/los usuarios, su composición y estructura, así como su gestión, son claves para un buen funcionamiento.
Composición del personal de los equipos de AP
La composición de las/los profesionales de los EAP debe estar en función del concepto de AP que queramos tener. Es aceptado que el tipo de AP que tiene mejores resultados en salud, mortalidad, equidad y sostenibilidad es el definido por Barbara Starfield(1), que se caracteriza en base a cuatro atributos: accesibilidad, longitudinalidad, integralidad y capacidad de coordinación de toda la asistencia. En este sentido, las profesiones nucleares, imprescindibles en los equipos de AP, son aquellos que pueden proporcionar los atributos de longitudinalidad y globalidad: medicina familiar y comunitaria, enfermería, trabajo social y administración.
Por su conocimiento en areas específicas, otras profesiones pueden ser opcionales o de apoyo, tales como pediatría, odontología, auxiliares de enfermería, psicología, nutricionistas, fisioterapeutas o matronas. Estos profesionales tienen su espacio asistencial en la AP y pueden tener distintas formas de vinculación con el equipo de AP, aunque siempre dependientes de estructuras de gestión propias de la AP.
A mediados de los años 80 y a raíz de la reforma de la AP, se incorporaron pediatras en nuestro sistema, lo que contrasta con la política de la mayoría de países europeos, donde esta especialidad actúan en un segundo nivel. Estudios recientes europeos sobre la efectividad de los distintos modelos de provisión (pediatras, médicos de familia o mixto) no evidencian diferencias significativas en resultados en salud(2). Teniendo en cuenta que los elementos determinantes de la salud infantil relacionados con el sistema sanitario son la accesibilidad a los servicios, la comprensión global de los problemas de salud y la existencia de un profesional referente a lo largo de los años, la cobertura de la asistencia a la población infantil en la AP puede realizarse de foma más eficaz y eficiente con especialistas de segundo nivel que con pediatras que formen parte de los equipos de AP.
La gran mayoría de los problemas de salud de la infancia son atendidos por los equipos de AP sin necesidad de intervención directa de un/una pediatra; tan solo alrededor del 30% de las consultas pediátricas requieren la visita del especialista. En la actualidad, la falta de pediatras, así como de otras especialidades en los equipos de AP, se está solventando con especialistas en medicina familiar y comunitaria, lo que representa alrededor del 35% en todo el estado(3). Por otra parte, las profesionales de enfermería de los equipos de AP pueden asumir una parte de la cartera de servicios pediátricos sin menoscabar la calidad de los mismos. La misma proposición es válida para el resto de la atención especializada en la AP.
La dotación numérica de los equipos de AP depende de varios factores: la edad de la población atendida, el nivel socioeconómico de ésta y la dispersión geográfica. Otros factores a tener en cuenta son la tasa de la población inmigrante, la comorbilidad de la población atendida y la población realmente asistida, que puede ser distinta a la población asignada, como puede ser el caso de zonas con doble cobertura, pública y privada, donde se utilizan menos los servicios públicos.
Una proporción ampliamente aceptada es de 1500 personas/médica de familia y enfermera. La media europea de médicos/as de familia es de 9-10 por 10.000 habitantes (con datos del 2015), mientras que en nuestro país la media es de 7,4 por 10.000 habitantes, aunque con una gran variabilidad geográfica, oscilando entre un máximo de 10,8 médicos/as de familia por 10.000 personas en Castilla y León y un mínimo de 5,6 por 10.000 habitantes en las islas Baleares.
En cuanto a la relación numérica entre los distintos profesionales del equipo de AP hay varios modelos. Actualmente, dado el envejecimiento y la cronicidad, es razonable la propuesta de una mayor dotación de enfermeros/as que de médicos/as, barajándose ratios que varían de 1/1 a 1/2 y 2/3.
Otros perfiles profesionales pueden tener mayor variabilidad, en función de modelos, tamaño de equipo y dispersión geográfica. Hay bastante consenso en que el número de administrativas sea el mismo que de médicos/as y enfermeros/as.
Además de una composición adecuada, es de vital importancia que, para que los equipos de AP puedan desarrollar su labor con máxima eficacia y eficiencia, se han de establecer una serie de condiciones, como son: (1) la necesidad de que todos los/las profesionales que trabajan en AP, tengan formación especializada en este ámbito (medicina o enfermería familiar y comunitaria); (2) la incorporación de un plan de desarrollo profesional y de formación continuada; (3) el establecimiento de salarios dignos y de la continua actualización y mejora de las condiciones de trabajo; (4) el logro de contratos laborales estables que faciliten la permanencia de los/las profesionales en sus puestos, mitigando así la fuga a otras comunidades autónomas y al extranjero. Todos estos factores son deteminantes de la longitudinalidad de la atención y tienen un impacto directo en salud.
Organización de las urgencias
Actualmente, la atención continuada y urgente tiene la siguiente estructura en el sistema sanitario:
Puntos de atención continuada: abiertos de 20:00h a 8:00h del día siguiente (o de 17:00h a 8:00h en algunos casos) de lunes a viernes y durante 24 horas los sábados, domingos y días festivos.
Centros de urgencias de atención primaria (CUAPs) en ciudades: abiertos las 24 horas todos los días de la semana.
Servicios de urgencias hospitalarios en los centros de segundo y tercer nivel.
Central de emergencias que deriva los pacientes con carácter prioritario al centro más apropiado.
A menudo los dispositivos de urgencia ejercen de puerta de entrada al sistema sanitario para todo tipo de necesidades, lo cual es debido por una parte a la baja accesibilidad al profesional referente de AP, con demoras que en ocasiones son de varias semanas, y por otra parte a la mayor capacidad resolutiva que se da a la medicina hospitalaria sobre la AP. Como consecuencia, los CUAPs y los servicios de urgencias hospitalarios se encuentran saturados y desbordados.
Para el buen funcionamiento de la atención urgente es necesario no solo una adecuada estructura de los servicios de urgencias y emergencias sino también una óptima dotación de la AP (personal, equipos) que garantice la accesibilidad y la longitudinalidad del cuidado. Al mismo tiempo, es fundamental informar y educar a la ciudadania sobre dónde debe dirigirse para obtener el tipo de atención sanitaria.
Función de la AP en la Asistencia Comunitaria (AC)
La AP asume las funciones de promoción y prevención de la salud y también de rehabilitación mientras que la AC forma parte de esta actividad, en coordinación con los servicios de salud pública, instituciones (ayuntamientos, distritos) y otros agentes sociales (servicios escolares, sociales, deportivos) y comunitarios (entidades de vecinos y otras).
Una integración de los servicios sanitarios y sociales es de suma importancia para mejorar la calidad de la atención sanitaria y alcanzar una gestión más eficiente. En el Reino Unido ya se está iniciando el proceso de construir sistemas de atención integrada agrupando la AP y AC en lo que se denomina “Primary Care Networks”, que gestionarán todos los servicios sanitarios y sociales de una comunidad(4).
Es importante que la orientación comunitaria contemple la participación de la ciudadanía en el establecimiento de necesidades e identificación de recursos, así como la evaluación de la gestión potenciando la escucha, la autonomía y el empoderamiento ciudadano.
Relación de la AP con la Atención Hospitalaria (AH)
La AH, tanto secundaria como terciaria, atiende problemas de salud poco prevalentes o que requieran habilidades o tecnologías especializadas. Estas actuaciones, prestadas por profesionales especialistas en áreas específicas, son puntuales y limitadas en el tiempo.
Los servicios hospitalarios secundarios y terciarios deben intervenir a petición de la AP y tener una alta accesibilidad y coordinación entre los distintos niveles asistenciales, dotándose de instrumentos operativos y ágiles, tales como la programación de agendas en función de las necesidades detectadas en AP, sistemas de comunicación virtuales, conocimiento personal y establecimiento de criterios de derivación y de retorno de los pacientes. La intervención hospitalaria debe cesar cuando el valor que aporta al paciente es igual o inferior al que aporta la AP.
Papel de la AP en los determinates de la salud
Los determinantes sociales se abordan mayoritariamente fuera del sistema sanitario, con políticas de salud en todas las áreas de gobierno, lo que se conoce como “Salud en todas las políticas”. Sin embargo, la AP, junto con otros agentes sociales y las correspondientes administraciones, deben participar de forma activa identificando la importancia de los determinates de la salud en cada persona y comunidad concreta y estableciendo las medidas necesarias de forma individual y colectiva.
Liderazgo y gestión de los centros de AP
Los organismos públicos están altamente burocratizados con excesivas estructuras de dirección que entorpecen el trabajo de los equipos de AP. Son necesarias estructuras más planas, con menos direcciones intermedias y una alta autonomía de los equipos de AP dentro del sistema público de salud. Así pues, los equipos de AP deben ser liderados por una persona elegida por el propio equipo y reconocida por las estructuras directivas superiores. La dirección del equipo debe ser cercana a los/las profesionales que lo forman, de manera que pueda recoger sus preocupaciones y demandas y al mismo tiempo proporcionarles apoyo en el desarrollo de sus funciones. Además, debe haber una amplia participación de los/las profesionales de todas las categorías de los equipos de AP en la definición de objetivos y en la organización de su trabajo, superando de esta forma el actual verticalismo y autoritarismo que genera malestar y desgaste profesional.
La existencia de gerencias únicas territoriales que de forma conjunta gestionan la AP y la AH no ha dado buenos resultados, dado que sistemáticamente se ha priorizado el destino de recursos a los hospitales, que ofrecen más dificultad de control del gasto y de la actividad. En realidad, los hospitales se comportan como auténticos “agujeros negros” para el presupuesto sanitario, ya que atraen recursos de manera ilimitada, en parte debido a la aparición constante de nuevas tecnologías de alto coste y de creciente demanda. Además, la gestión conjunta no ha garantizado la buena relación entre los diferentes ámbitos ni la coordinación asistencial.
Por estos motivos es importante la existencia de gerencias diferenciadas en la AP y la AH, con presupuestos propios e intransferibles. El sistema público de salud debe elaborar sus presupustos en base a una planificación rigurosa en función de las necesidades sanitarias de cada circunscripción y de la actividad de cada centro, y no en base al gasto histórico como se hace actualmente.
Los organismos de gestión territorial de los servicios públicos de salud deben establecer fórmulas de gestión clínica coordinada entre los diferentes ámbitos, lideradas por la AP. Esta función no puede ser delegada a entes territoriales como los ayuntamientos, ya que se puedan generar conflictos por intereses partidistas. Así, por ejemplo, estos organismos tienden a disponer del máximo de servicios en cada municipio, aunque no sean necesarios. También se da el fenómeno de las “puertas giratorias” entre la estructura política y los gestores de la sanidad, de manera que las mísmas personas se van alternando en cargos políticos o de gestión en función de los resultados electorales. Es importante la participación de la ciudadanía actuando como control democrático de la sanidad pública, debiéndose establecer fórmulas no burocratizadas de participación a todos los niveles, desde los centros de AP hasta los organismos de organización territorial.
Evaluación de la calidad
Los sistemas de evaluación de la calidad de los servicios de AP deben establecerse con objetivos y criterios bien definidos, en un marco democrático y con participación de los/las profesionales de los equipos de AP, que conocen la realidad de los problemas de la población atendida. Es necesaria la participación de los/las pacientes y de la ciudadanía con fórmulas del tipo PROMs (“patient reported outcome measures”), que incorporan los resultados de salud reportados por el/la paciente. Los resultados de las evaluaciones de cada centro deben ser abiertos y accesibles a la población.
Los actuales sistemas de evaluación (EQA - Estàndard de Qualitat Assistencial, EQPF - Estàndard de Qualitat de Prescripció Farmacèutica) no son válidos porque operan de manera excesivamente centralizada y no son adecuados para cada territorio. Además, priman criterios económicos, de actividad y de cumplimiento de procesos, que no atienden a los principios de accesibilidad y longitudinalidad ni se corresponden con los resultados en salud (morbilidad, mortalidad). Estos sistemas de evaluación han distorsionado el trabajo en los equipos de AP que, centrándose en el cumplimiento de los objetivos señalados, han desarrollado actividades que no aportan valor a las necesidades sanitarias de la población. En Cataluña, el modelo de acreditación de los equipos y centros de AP (MADS) ha utilizado gran cantidad de recursos y horas de trabajo de los/las profesionales que no se ha correspondido con mejoras en la calidad asistencial, lo que cuestiona este tipo de actuaciones y la adecuada administración de los recursos.
3. Centros de AH secundaria
La atención secundaria significa que el/la usuario/a es atendido/a por profesionales especializados en determinadas patologías después de haber sido evaluado y enviado por el correspondiente centro de AP.
Desafortunadamente, la atención sanitaria en nuestro país está centrada en la AH, que sigue organizada según el modelo del siglo XX, con estructuras, organización y atención orientadas a satisfacer las necesidades históricas de hace medio siglo. El sistema asistencial centrado en la AH y la atención especializada es un sistema ineficiente y menos sostenible que el basado en la salud pública y en la AP y AC. La AH ha quedado desfasada, con un crecimiento injustificado del gasto y una importante sobrecarga asistencial. Así pues, la AH necesita cambios estructurales y organizativos de calado para afrontar los retos sociales y sanitarios del siglo XXI. En esta sección se abordan los cambios que son necesarios en la AH secundaria, que es responsable de la atención sanitaria de un distrito, comarca o área geográfica determinada con una población definida.
Tamaño de las instituciones de AH secundaria
Una característica importante de los hospitales secundarios, también conocidos como de distrito o comarcales, debe ser la accesibilidad a los mismos. Su tamaño, que suele oscilar entre 100 y 500 camas, debe estar en función de la población a la que atiende y de la prevalencia de los distintos tipos de patología. El número de camas ha de estar subordinado a satisfacer el 85-95% de las necesidades médicas que no puedan ser atendidas por la AP y a que la ocupación de camas sea de al menos el 80%. Aquellas personas que requieran la intervención de servicios altamente especializados y la utilización de equipos médicos sofisticados y costosos deben ser transferidos a hospitales terciarios que posean esta capacidad. La ubicación de los hospitales de AH secundaria debe ser la de más fácil acceso para la mayoría de la población a la que da cobertura, siendo en todo caso la atención adecuada el objetivo primordial.
Especialidades que debe contener la AH secundaria
Las especialidades que deben contener los hospitales de AH secundaria han de ser de carácter general, es decir aquellas que atienden las patologías más comunes y frecuentes de la población en la que se ubican. Las especialidades esenciales son Medicina Interna, Cirugía General, Traumatología, Ginecología y Obstetricia, Pediatría, Psiquiatría, Urología, Oftalmología, Otorrinolaringología, Anestesiología, Cuidados Intensivos y Radiología. Sin embargo, si debido a un reducido tamaño poblacional o a la baja prevalencia de alguna patología un hospital secundario no puede contar con cada una de las especialidades enumeradas, las necesidades existentes deben cubrirse por el hospital comarcal o el hospital terciario más cercano.
El progresivo incremento de la población añosa, con el aumento concomitante de enfermedades crónicas, puede hacer necesario incluir la especialidad de Geriatría en los hospitales secundarios. De esta manera se podrá abordar eficazmente la complejidad planteada por la presencia de una o más patologías asociadas a este grupo poblacional.
En los casos en los que dentro de un territorio se ubique un hospital terciario, éste englobaría las especialidades correspondientes a un hospital secundario asumiendo sus competencias, además de las correspondientes super- o sub-especialidades, lo que contribuiría a una mayor eficiencia de utilización de recursos.
Estructura de los servicios clínicos
Actualmente, la estructura organizativa de los servicios clínicos en la AH es de tipo piramidal, la cual presenta importantes déficits en su funcionamiento. Para abordar los nuevos retos sanitarios es necesario adoptar una estructura más funcional por procesos, que se corresponda con la prevalencia de las patologías existentes en la comunidad en que se ubican y que tenga en cuenta los recursos existentes. Además, es necesario ajustar la gestión a las guías clínicas y a los resultados de cada servicio e institución.
La composición de los servicios clínicos (médicos, enfermeras, auxiliares, etc.) debe responder a las necesidades específicas de cada territorio. Los profesionales deben gozar de la autonomía suficiente para ejercer su trabajo y participar en la gestión clínica del equipo. La remuneración salarial debe ser adecuada al trabajo desarrollado y equiparable a los profesionales de los países del entorno de similar nivel económico. La jornada laboral debe ser flexible (jornada parcial o completa, jornada de mañana o tarde, etc.) adaptándose a las necesidades de los servicios clínicos y también a las de los profesionales por motivos de conciliación familiar o por otras razones personales. Para fomentar la retención del personal y evitar la pérdida de experiencia se ha de establecer, además de una remuneración adecuada, una carrera profesional continuada y de calidad, secundada por las ayudas necesarias.
Los hospitales públicos no pueden utilizar sus instalaciones para realizar actividades privadas, ni tampoco sus profesionales. De la misma manera, debe haber incompatibilidad de los/las profesionales que trabajen en el sector público con el ejercicio privado, lo que exigiría que los/las trabajadores/as reciban un salario apropiado.
Liderazgo y gestión
Los servicios de salud han de estar liderados por profesionales independientemente del sistema político. A las gerencias les corresponde alcanzar los objetivos planificados y se les responsabilizará por el desempeño general y los resultados, mientras que la dirección clínica, cuando ésta exista, será responsable de la organización y ejecución de las directrices sanitarias acordadas a nivel global por las administraciones, los/las profesionales y los movimientos sociales y la ciudadanía, así como de dar solución a las necesidades sanitarias que puedan surgir en todo momento. La dirección de los distintos servicios clínicos debe realizarse por los/las profesionales que muestren un perfil técnico y organizativo apropiado para las funciones a desempeñar. Estas posiciones, como el resto de las direcciones de los órganos de gestión, deben ser cargos electos por los/las profesionales de cada institución y no deben ser permanentes en ningún caso (para más información, ver sección 10. Estructura, función y control de los órganos de gestión).
Los presupuestos deben estar gestionados por procesos en lugar de ser globales, como se ha venido realizando hasta el momento. Se han de establecer espacios de participación y consenso de los/las profesionales que permitan el seguimiento sistemático de los acuerdos de gestión y de calidad del centro, así como la mejora de la productividad y el rendimiento de los/las profesionales (para más información ver sección 11. Modelos de financiación del sistema sanitario).
Dentro de la gestión hospitalaria hay dos temas de vital importancia que deben abordarse con transparencia y calidad:
(1) las listas de espera, que deben gestionarse siguiendo criterios homogéneos y de equidad, y teniendo en cuenta la gravedad de las patologías de los pacientes. Se ha de incluir el criterio del/la profesional de AP a la hora de establecer prioridades en los servicios hospitalarios. También deben establecerse garantías de tiempo de actuación en intervenciones urgentes, en las que la demora puede ocasionar agravamiento de la condición clínica; y
(2) el tiempo de espera en los servicios de urgencias, que debe reducirse a un tiempo mínimo utilizando el triaje, la adecuada planificación de la utilización de camas y la coordinación de dispositivos territoriales.
La gestión en todas las áreas debe ser inspeccionada y los incumplimientos deben ser sancionados.
El mantenimiento de la capacidad existente y la innovación y renovación tecnológica deben ser una prioridad. Se ha de desarrollar la creación de alianzas entre centros y niveles (secundario y terciario) para potenciar la docencia y la investigación.
Evaluación de la calidad
Se ha demostrado en USA que los errores médicos son la tercera causa de muerte(5); un hecho preocupante que señala la importancia de que las instituciones sanitarias desarrollen estrategias adecuadas para mejorar la cultura de seguridad del paciente en la atención médica y la gestión hospitalaria, lo que obliga además a adoptar métodos operativos que estén centrados en los derechos del/la paciente.
La evaluación de la seguridad del/la paciente no está suficientemente avanzada pero muchos de los errores médicos se pueden evitar desarrollando estrategias en base a datos relevantes, especialmente datos recopilados por cuestionarios como el Cuestionario de Actitud de Seguridad (SAQ)(6), que es sin duda el más utilizado y reconocido por su fiabilidad y validez. Estas encuestas pueden proporcionar cierto grado de conocimiento sobre las fortalezas y debilidades culturales de la organización en su conjunto, así como dentro de los servicios, unidades de trabajo o grupos profesionales. Las instituciones deberán encontrar un equilibrio entre las medidas científicamente sólidas y fáciles de aplicar en cada una de ellas.
Los resultados deben también servir para evaluar el impacto de las inversiones y facilitar una utilización eficiente de las mismas. La evaluación de la calidad de la atención recibida ha de incluir los mecanismos apropiados para la participación efectiva de la población y la sociedad civil.
Relación entre la AH secundaria y la AP y AH terciaria
Se requiere que el sistema hospitalario territorial funcione no solo como un centro curativo sino que al mismo tiempo sea capaz de construir una interfase con las instituciones externas a ella, coordinando junto a la AP las redes de servicios de salud del área local de forma activa y determinando los tipos de atención y niveles de prestación de servicios y emergencia.
La historia clínica única y compartida con todos los/las profesionales de salud (AC, AP, AH secundaria y terciaria) y servicios sociales deber ser obligatoria, lo que junto al uso de las tecnologías de la comunicación y de la red de información clínica favorecerán las políticas de calidad y disminuirán las pruebas y visitas innecesarias. En este sentido, el establecimiento de servicios centrales de Diagnóstico por la Imagen y Laboratorios deben constituir áreas unificadas de servicio territorial a los diversos proveedores y niveles asistenciales. Ello promovería las alianzas y la integración de servicios entre centros públicos de un mismo territorio, evitando duplicidades de oferta, optimizando los recursos y reduciendo la burocracia.
4. Centros de AH terciaria: subespecialidades y actividad investigadora
Los centros de referencia terciarios ofrecen un nivel de atención médica altamente técnica y especializada para resolver problemas de salud severos, complejos o poco comunes (cirugía plástica, tratamiento de quemaduras, cirugía cardíaca, manejo del cáncer, neurocirugía, intervenciones médicas y quirúrgicas complejas, trasplantes, etc.). Al mismo tiempo deben continuar brindando servicios médicos y quirúrgicos generales, dando el soporte necesario a la atención primaria y secundaria. Los centros de AH terciaria son pues el máximo nivel de asistencia a la patología compleja y, al estar generalmente afiliados a una universidad, cumplen una triple función: asistencial, docente e investigadora. Los centros de AH terciaria, como los de AH secundaria, permanecen abiertos las 24 horas del día todos los días de la semana.
Actualmente, el problema más importante con la atención médica terciaria es que está enfocada en la enfermedad más que en el enfermo. Otros inconvenientes son que los centros de AH terciaria reciben la mayor proporción de los presupuestos sanitarios, que la gestión no es transparente y que en algunos casos los servicios/departamentos están sobredimensionados con prácticamente todas las subespecialidades en cada uno de los centros, lo cual disminuye la eficacia y eficiencia.
Tamaño de las instituciones de AH terciaria
El tamaño óptimo de los centros de AH terciaria ha sido objeto de interés para optimizar el gasto de recursos y la mejora de los resultados. Intuitivamente se puede pensar que los hospitales grandes son más rentables que los hospitales pequeños. Sin embargo, los hospitales más grandes no son necesariamente mejores, y la investigación muestra que rara vez resultan en costos más bajos o en mejores resultados para los/las pacientes.
El tamaño óptimo del hospital terciario debe satisfacer las necesidades locales, permitiendo al mismo tiempo su operatividad y máximo rendimiento de sus estructuras. Estudios realizados en los Estados Unidos y el Reino Unido indican que se puede esperar que ocurran desviaciones económicas negativas por debajo de aproximadamente 200 camas y por encima de 600(7). Teniendo en cuenta que los recursos son limitados, es preciso obtener una producción máxima por unidad de entrada y una reducción de los costos unitarios.
Además, hay que tener en cuenta que las actividades de educación e investigación de los hospitales terciarios son un factor importante para generar costos, y que aquellos hospitales que tienen una gama más amplia de especialización son relativamente más costosos(8).
Subespecialidades que debe contener la AH terciaria
La cuestión de si todos los centros de AH terciaria deben contener todas las subespecialidades o, por el contrario, solamente deben contar con aquellas que sean necesarias para responder a la prevalencia de las patologías de la comunidad en la que se ubican, es un tema central de este nivel de asistencia.
La aplicación del principio de eficiencia (optimización de los recursos) y de eficacia (mejora de los resultados clínicos), así como la seguridad del/la paciente, indican que los hospitales terciarios deben tener solamente aquellas subespecialidades que traten un volumen suficiente de pacientes. La implicación consiste en que algunos hospitales terciarios se tienen que especializar en determinadas patologías, mientras que otros hospitales se deberían especializar de manera complementaria en patologías diferentes, con lo que cada subespecialidad atendería a un número mayor de pacientes, facilitando el ahorro de recursos y mejores resultados. El mismo principio de concentración de recursos se ha de aplicar a las pruebas diagnósticas de alta especialización.
Estructura y liderazgo
La designación de la gerencia debe realizarse por el consejo de administración de dicha organización. Los/las candidatos/as a la dirección médica deben presentar un proyecto de futuro para la institución en todas sus vertientes -clínica, educativa y de investigación-, y tras demostrar su idoneidad deben ser elegidos por los trabajadores médicos y no médicos de la institución, y no por la administración política vigente. Se elegirán por un período de 4 años que podría ser renovable tras haberse demostrado la consecución de los objetivos y la aprobación por los órganos sanitarios correspondientes. Es necesario que estos puestos estén despolitizados y respondan exclusivamente a las necesidades sanitarias de la sociedad donde se ubican, así como de los objetivos educativos y de investigación marcados por la institución. Los movimientos sociales, sindicatos generalistas y usuarios han de contribuir en la elección de estos cargos (para más información, ver sección 10. Estructura, función y control de los órganos de gestión).
La estructura organizativa de los servicios de las distintas especialidades y subespecialidades en los hospitales terciarios ha estado muy jerarquizada, con una rigidez que ha dificultado los cambios y la adaptación a la innovación y al progreso. Los distintos departamentos o servicios deben gozar de autonomía para implementar las pruebas diagnósticas y los tratamientos más apropiados, basados en la evidencia científica de acorde con los avances en cada especialidad. En este contexto, cada uno de los profesionales tiene la obligación de aplicar las medidas adoptadas de forma responsable individual y colectivamente. Los cargos de mando (jefes/as de servicio) deben cumplir una serie de requisitos de formación y de liderazgo para poder dirigir las actividades clínicas, de educación y de investigación que han de desarrollarse dentro de cada servicio.
Al tratarse de un hospital terciario, solamente aquellos/as profesionales que alcancen un nivel de formación apropiado podrán optar a la jefatura del servicio. Los/las candidatos/as necesitarían presentar un proyecto de futuro que tendría que ser evaluado por los/las profesionales del servicio y por los máximos responsables de la educación y de la investigación de la institución. Estos profesionales de forma colegiada determinarán la idoneidad de los/las candidatos/as y la elección de la persona más apropiada; una elección que ha de ser aprobada y aceptada por la administración del hospital sin que sea necesaria la intervención de otras autoridades u órganos sanitarios o políticos. La duración de la dirección del servicio sería por un período de unos 4 años, que podrían ser renovables dependiendo de la consecución de los objetivos fijados, la presentación de una memoria y de la aprobación del resto de profesionales clínicos y de los máximos responsables de educación e investigación.
Gestión
Al ser la AH terciaria el mayor receptor del presupuesto sanitario, una buena gestión es primordial. Las dos modalidades de gestión existentes, la capitativa y por procesos, presentan individualmente ventajas y desventajas. Ninguno de los dos modelos aparece ser perfecto y es posible que el óptimo sea una combinación de los dos (para más información, ver sección 11. Modelos de financiación del sistema sanitario).
Es importante señalar que en los hospitales terciarios del sistema nacional de salud españoles es común trabajar media jornada, lo que supone un bajo rendimiento de los/las profesionales y de las infraestructuras, cuyo mantenimiento es enormemente costoso. Una mejor utilización de los recursos humanos y de las infraestructuras requiere de forma inaplazable un trabajo a jornada completa o la contratación de diversos turnos.
Docencia e investigación
La docencia y la investigación juegan un papel clave en la calidad, sostenibilidad y funcionamiento de la sanidad y son una parte integral de los hospitales terciarios. Con frecuencia los hospitales terciarios están ligados a una universidad con la que comparten los programas de educación e investigación que satisfagan las necesidades sociales y sanitarias de la ciudadanía en la que se ubican, por lo que muchos de estos hospitales añaden el término “universitario” a su nombre de identificación.
Los hospitales terciarios deben estar dotados de las instalaciones adecuadas para desempeñar la labor docente (salas de conferencias de última generación, bibliotecas, laboratorios, educación en línea, e-learning a través de internet, realidad virtual) y de investigación (laboratorios, equipos de análisis), facilitando un entorno estable en el que los/las profesionales puedan desarrollar y ejercitar sus habilidades.
Los/las profesionales de los hospitales terciarios están altamente cualificados y, además de la actividad asistencial, la mayor parte del personal desarrolla una labor docente y/o de investigación. Es ampliamente aceptado que la medicina basada en la evidencia científica ha contribuido significativamente a la práctica de la medicina y al avance de la ciencia médica. Por ello, todos los médicos/as que trabajen en un hospital terciario deben esforzarse para contribuir a la generación de evidencia mediante la investigación clínica o de laboratorio. Por esta razón, para trabajar en un hospital terciario es obligatorio tener una vocación asistencial y académica, para lo cual es necesario desarrollar normas de acceso. Lo deseable es haber obtenido previamente un doctorado o un master en alguna materia médica, de farmacia o de ciencias biológicas. Los/las profesionales deben gozar de estabilidad laboral y percibir salarios adecuados y competitivos en el marco de la Unión Europea correspondiente al grado de especialización, y permitiendo que su labor pueda desarrollarse de forma productiva y continuada.
Para fortalecer la investigación y optimizar la eficacia de recursos y la productividad, cada centro debe orientarse en la investigación de temas específicos; esto es, los centros no pueden realizar cualquier tipo de investigación y los objetivos y prioridades deben establecerse conjuntamente por la administración y las diferentes instituciones favoreciendo la cooperación y el trabajo en redes. La situación actual en la que no hay selección temática conduce a una dispersión de profesionales y a una disminución del potencial investigador, de la productividad y de la calidad de la investigación.
Hospitales monográficos
Los hospitales monográficos, centrados en una sola patología, suponen una visión parcial de la salud que cuestiona su viabilidad. Si bien la superespecialización (cirugía cardíaca, neurocirugía o cirugía plástica, por ejemplo) puede resultar en una mejora de los resultados clínicos de la patología tratada, la calidad de la atención de la patología concomitante -cuando esta se produce- puede estar por debajo de los estándares conseguidos por los hospitales terciarios, donde la cartera de servicios es más variada y completa. El ejemplo más representativo de hospitales monográficos son los psiquiátricos, donde no se suele necesitar de la asistencia de otras especialidades y pueden ser autónomos, aunque la tendencia actual es la de su eliminación. No obstante, aún quedan otros ejemplos de hospitales monográficos en el Sistema Nacional de Salud, como son los institutos oncológicos.
5. Mejora de la relación entre AP y MH para alcanzar un sistema de salud integral
Es reconocido que la relación entre la AP y MH, concretamente en su intercomunicación y coordinación, puede influir en la calidad de la atención recibida por el/la paciente(9), y es de esperar que toda mejora en la interfase entre ambos sectores acarreará un beneficio a la asistencia sanitaria.
Situación actual
Nuestro sitema sanitario está centrado en la AH, no hay establecida una relación continuada y fluida entre la AP y la AH, y no responde a las necesidades sanitarias actuales de la ciudadanía. De hecho, la AP, la AH y los servicios comunitarios trabajan de forma independiente y, desafortunadamente, la comunicación entre ellos es escasa y poco ágil.
La asistencia sanitaria se articula alrededor de los hospitales comarcales o secundarios con el objetivo de que todo ciudadano tenga acceso a un hospital a menos de 20 minutos; un objetivo que ha sido completamente superado por las nuevas comunicaciones, las tecnologías de la información y las nuevas formas de prestación de los servicios sanitarios. Los equipos de AP, de salud mental, de rehabilitación, los servicios de urgencias y los centros sociosanitarios se articulan alrededor del hospital secundario, pero la comunicación entre la AP y la AH es desarticulada y no existen vínculos coherentes con los servicios comunitarios. Así pues, a pesar de que el discurso actual es que la atención debe centrarse en el paciente, la lógica hospitalaria marca la política de la organización territorial de los servicios de salud, incluidos los de la AP y, por el momento, los/las pacientes experimentan un servicio fragmentado y descoordinado.
Desde los años ochenta del siglo XX, el ámbito asistencial que más ha cambiado ha sido el de la AP. Ésta ha experimentado una gran transformación basada en una reforma iniciada en 1984 y finalizada en 2003, de forma que la AP es el nivel asistencial que mejor valora la ciudadanía, conjuntamente con el ingreso hospitalario. A pesar de ello, la asignación presupuestaria de la AP es de tan solo el 14% del presupuesto(10) cuando los estándares mundiales aconsejan que sea de alrededor del 25%, mientras que la AH obtiene la mayor parte del presupuesto sanitario; todo ello en un contexto en el cual el presupuesto sanitario es inferior al de paises vecinos de similar nivel de desarrollo(11). Como consecuencia de la reciente crisis económica, la AP ha sufrido, y sigue padeciendo, importantes recortes presupuestarios; sin embargo, los hospitales sólo experimentaron una contención inicial del gasto para rápidamente aumentarlo, especialmente el gasto en farmacia. Está claro que los intereses económicos del sector sanitario siguen centrados en la AH, posiblemente debido a su mayor peso político dentro de nuestra sociedad y a una mayor facilidad para captar financiación pública de salud.
Optimización de la relación entre AP y AH
El/la profesional de AP ha de ser el principal punto de contacto del paciente y supervisar la coordinación e integración de la atención. La evidencia muestra que los/las pacientes y sus familias tienen una mejor experiencia cuando las organizaciones y los servicios trabajan juntos de forma coordinada; actualmente existe un amplio consenso en que la atención sanitaria debe estar integrada teniendo en cuenta las necesidades sanitarias específicas del área de cobertura. Esto implica conseguir un único plan de atención guiado por equipos multidisciplinarios adecuadamente coordinados y, a la vez, respaldados por un registro de atención integrada que hasta el momento nadie ha logrado.
La mayoría de los analistas coinciden en que una de las claves para el futuro de los sistemas nacionales de salud es una mayor coordinación de la AP (práctica general y servicios comunitarios) y la AH, y de estas con todos los sectores de asistencia social. Ciertamente, este es un cambio en el modelo de atención sanitaria que tiene importantes beneficios al evitar ingresos hospitalarios innecesarios, garantizar una atención personalizada y efectiva, y mejorar la atención y el seguimiento de los/las pacientes crónicos, que están en aumento y con frecuencia padecen más de una patología.
En Europa, en general, hay cada vez más pruebas de que una AP fuerte y centrada favorece el logro de importantes objetivos, incluyendo la mejora de la salud de la población, la reducción de las desigualdades socioeconómicas en salud y la reducción de hospitalizaciones potencialmente innecesarias(12,13). Además, este nuevo enfoque también tiene implicaciones importantes en cuanto al uso de recursos, de forma que en los países donde la AP es la puerta de entrada del sistema sanitario y donde los/las pacientes sólo pueden acceder a la atención hospitalaria cuando son derivados por un/una profesional de AP, el gasto es más bajo(14,15,16).
Sin embargo, es preciso aclarar que hay tipos de atención específicos para los cuales proceder normalmente sería ineficaz o potencialmente peligroso. Así, por ejemplo, en un/una paciente con trauma severo o múltiple, la atención hospitalaria debe ser la primera pues la atención primaria podría causar un retraso fatal.
Gestión
No es conveniente integrar la gestión de la AH y de la AP en gerencias únicas. La experiencia en nuestro país de los modelos integrados de gestión, de los oligopolios sanitarios y de las gerencias únicas, nos demuestra claramente que cuando se integra la gestión de los diferentes servicios del territorio con una misma estructura gestora, los recursos de la AP fluyen hacia el hospital, aumentando aún más la desproporción presupuestaria entre los dos niveles. La experiencia muestra que la unidad de gestión no implica forzosamente una mejor coordinación asistencial.
La planificación de la asistencia sanitaria debe tener un abordaje técnico y ser independiente de las políticas locales. Más bien debe basarse en las políticas de quien tiene las competencias específicas del servicio, el CatSalut en el caso de Cataluña, y en la colaboración y el respeto entre los diferentes ámbitos asistenciales obviando el modelo competitivo. Los/las profesionales y la ciudadanía deben participar en la planificación territorial con el compromiso de que todo proyecto ha de estar basado en las necesidades específicas de la población atendida y en los recursos sanitarios disponibles. Hay que señalar que para favorecer la planificación y la continuidad asistencial es imprescindible seguir avanzando en la integración de los sistemas de información clínica y en la unificación de guías para la práctica clínica entre los diferentes ámbitos del sistema.
Papel de pacientes y usuarios
Si bien la investigación ha reiterado la necesidad de poner a los/las pacientes en primer lugar, no es raro observar que los pacientes no se incluyan de manera significativa y participen en debates y estudios relevantes que determinarán el futuro de la atención que reciben. Por lo tanto, un reto importante para alcanzar un servicio sanitario más integrado es escuchar y atraer a los/las pacientes y usuarios del servicio permitiéndoles asumir un papel principal en la forma en que se diseñan y prestan los servicios. Los/las pacientes siempre aceptarán los cambios que se sugieran si pueden ver que el objetivo es utilizar los recursos de una manera eficiente para mejorar la asistencia sanitaria sin que el ahorro sea la única o más importante motivación. La aplicación de técnicas de co-diseño (“design thinking”), con participación de pacientes y profesionales sanitarios, pueden ser de gran utilidad para el diseño de procesos asistenciales adaptados a las necesidades de los/las pacientes.
6. Digitalización de los datos clínicos y establecimiento de códigos de las patologías, pruebas diagnósticas y tratamientos
Registro digital de los datos clínicos
La digitalización de los datos clínicos ha supuesto un gran avance en el manejo de la información clínica. Inicialmente se centró en mejorar los procesos administrativos sin tener un impacto real en la gestión clínica, pero la posterior informatización de todos los dominios clínicos ha permitido una mejora importante en la eficiencia, calidad y seguridad de la asistencia sanitaria. Sin embargo, la ubicuidad de los datos clínicos por sí sola no garantiza su aplicabilidad, siendo su eficacia altamente dependiente de la disponibilidad y calidad de los mismos.
Es necesario un sistema de recogida de datos que sea único tanto a nivel nacional como internacional; de este modo se obtendría una información uniforme, rápida y útil, que permitiría la comparación de los resultados y la identificación de los aspectos clínicos y de gestión que deben ser mejorados . Más aún, los recientes avances en el desarrollo de las técnicas de aprendizaje automático y la inteligencia artificial facilitarán en el futuro el manejo clínico del paciente, la gestión de los recursos sanitarios y la investigación clínica.
La informatización de los datos clínicos también presenta riesgos y desafíos, tales como asegurar la privacidad y confidencialidad de los datos del paciente, así como dar soluciones a cuestiones legales como el consentimiento del paciente para la recopilación y manejo de sus datos y la tramitación de las infracciones que se puedan producir. Inicialmente se asumió que los datos personales no eran reconocibles al eliminar algunos identificadores; sin embargo, el aumento sustancial de la información personal disponible y los avances en informática ha permitido que las personas a menudo puedan identificarse utilizando datos anonimizados mediante la triangulación de fuentes de datos. Una vez determinada la identidad de un individuo, se podría vincular los registros clínicos electrónicos con otros tipos de información, no necesariamente sanitaria, sobre dicha persona.
Los/las pacientes no tienen conocimientos suficientes para dar su consentimiento libre e informado, motivo por el cual deben recibir información y la capacitación necesaria para que, además, puedan contribuir a la toma de decisiones. En Europa se están haciendo esfuerzos legislativos para proteger la privacidad personal y hacer frente a los nuevos desafíos de la protección de datos. El ejemplo más notable es el Reglamento General de Protección de Datos de la Unión Europea (GDPR), que se aprobó en abril de 2016 y entró en vigor en mayo de 2018. Pero para que esta ley sea completamente funcional, será necesario reclutar personal que esté bien cualificado en las instituciones sanitarias, así como formar trabajadores capacitados en la protección de datos, quienes se encarguarían de informar, asesorar y monitorizar su cumplimiento.
La sanidad privada tiene planeado implantar la interoperabilidad del historial clínico en el 2020. El Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad (IDIS), del que forman parte los principales grupos hospitalarios y aseguradoras de España, también ha propuesto la posibilidad de hacer interoperable el historial clínico entre la sanidad pública y la privada(17). A parte de las dificultades técnicas que su aplicación puede suponer, el compartir la información de los/las pacientes de la sanidad pública con la privada supondría otra puerta de entrada del sector privado en el sistema nacional de salud, lo que además plantea conflictos éticos en el uso de los datos clínicos, una circunstancia que no es deseable ni aceptable.
Utilización de códigos
La explotación racional y efectiva de la digitalización de los datos sanitarios exige la clasificación de las enfermedades y de los tratamientos médicos y quirúrgicos. Algunos países han elaborado sus propios códigos, pero ha sido la Organización Mundial de la Salud la que ha desarrollado una codificación internacional que, conocida como International Classification of Diseases (ICD), ha sido contínuamente revisada y traducida a varios idiomas para su amplia difusión y aplicación. La última versión fue publicada en el 18 de julio de 2018(18) y actualizada el 25 de mayo de 2019(19). Como complemento de la clasificación ICD y poder conseguir una herramienta común que informe y analice las intervenciones de salud con fines estadísticos, también se ha desarrollado la International Classification of Health Interventions (ICHI)(20), cuyo desarrollo se inició en 2007. La última versión (Beta-2) fue publicada en octubre de 2018(21).
La propia Unión Europea también ha desarrollado una clasificación conocida como Hospital Data Project (HDP) para poder comparar diagnósticos y tratamientos en los países miembros(22). Una segunda versión ampliada del HDP (HDP2) incorporó parámetros importantes de hospitalización y morbilidad tanto para el diagnóstico como para los procedimientos(23).
La utilización de estos códigos es fundamental para la planificación y la evaluación de la calidad de los servicios y para la adecuada asignación de recursos. Además, servirán para comparar el estado de salud y de los resultados de los tratamientos de las diferentes patologías con el resto de los países. Un paso más en esta dirección es la reciente creación de una red global que permita la investigación traslacional utilizando grandes cohortes (“big data”) para progresar en la comprensión de las bases biológicas y genéticas de la enfermedad y mejorar la atención clínica y la salud de la población(24), cuestiones que de forma aislada no se podrían abordar.
Posible colaboración con la industria
Debido a la escala y complejidad de algunos temas sanitarios, una forma potente de encontrar soluciones es a través de enfoques multidisciplinarios, donde los riesgos y los beneficios son compartidos entre las diversas partes interesadas. En el futuro, la inteligencia artificial médica puede ser muy útil para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades, pero pocos hospitales y clínicas pueden permitirse el equipo y los expertos necesarios para aplicar estas técnicas a sus datos clínicos. Las empresas digitales tienen esta capacidad y han mostrado un gran interés en acceder a los registros electrónicos de salud.
A pesar de que las colaboraciones público-privadas conllevan riesgos, también pueden ser de formidable utilidad para ambos, siempre y cuando estas colaboraciones se centren en objetivos claros y alcanzables, y no centrados en el beneficio económico unilateral. Además, los objetivos deben responder al interés general y las posibles colaboraciones han de ser transparentes, establecidas por organismos públicos con los correspondientes controles éticos, de seguridad y democráticos, contando al mismo tiempo con una amplia participación profesional y ciudadana.
7. Las patologías crónicas en la atención sanitaria
Los sistemas sanitarios se enfrentan a una población más longeva con una carga cada vez mayor de enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión, insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria, entre otras), obligando a que la mayor parte de los recursos sanitarios se dediquen a personas de más de 55 años. Además, la concurrencia de más de una patología aumenta la complejidad y el consumo de recursos, lo que requiere respuestas sanitarias a largo plazo. Ello vuelve aún más necesaria una colaboración y coordinación óptimas entre los/las profesionales de los diferentes niveles de asistencia, a fin de proporcionar una atención integrada y continuada, mejorando la prevención y la detección temprana de las patologías.
Un elemento crítico en la atención de las personas con enfermedad crónica es la estrecha colaboración entre la AP, los servicios comunitarios y la AH. Una falta de coordinación e integración entre estos sujetos puede hacer que los procesos de atención se vuelvan incoherentes, redundantes e ineficientes. La mayoría de los expertos creen que es preferible controlar las enfermedades crónicas en el entorno ambulatorio, fuera del ámbito hospitalario, para lo cual los equipos de AP y servicios comunitarios se han de dotar del personal y recursos necesarios. Con este planteamiento, los hospitales, a pesar de no ser el lugar de atención continuada e inmediata más próxima al paciente, seguirán desempeñando un papel clave en la atención crónica, ya que la mayoría de las afecciones crónicas se caracterizan por una exacerbación aguda que en algunos casos pueden requerir ingreso para realizar intervenciones diagnósticas y/o de tratamiento específicas. La reducción de los ingresos hospitalarios para personas con afecciones crónicas es un elemento importante de la política de salud, que además servirá para contener el consumo de recursos.
En síntesis, los hospitales ocuparán una posición menos dominante en la atención de las enfermedades crónicas, aunque seguirán siendo indispensables, con un papel relevante en el asesoramiento del manejo de los/las pacientes. Se ha demostrado que la colaboración de los centros de AP y AH mejora de forma efectiva la calidad de vida de las personas con afecciones crónicas(25), siendo previsible que esta colaboración juege en el futuro un papel más intenso(26). De todos modos, la AP debe ejercer el rol de coordinación de todas las intervenciones que sean necesarias, integrando los conocimientos de los distintos especialistas en función de las necesidades globales de los pacientes(27). En este contexto, es también previsible que las futuras colaboraciones involucrarán entidades y disciplinas que actualmente no están implicadas en el cuidado de la salud.
Está claro que la atención a la cronicidad, incluyendo los estadíos avanzados de la misma, requiere pasar del modelo actual, centrado en el tratamiento de las enfermedades, a un modelo de cuidados centrado en las necesidades de las personas y que contemple los servicios de atención domiciliaria necesarios y adecuadamente coordinados por los/las profesionales de la AP. Por último, para alcanzar una mayor eficacia de las medidas y planes acordados, será necesario desarrollar e implementar programas de información y participación de pacientes y usuarios.
8. Determinantes sociales de la salud
Durante las últimas décadas se ha concedido una creciente relevancia a los determinantes sociales de la salud; aquellos que describen las circunstancias sociales y económicas en las que las personas viven y trabajan, y que influyen en su salud y calidad de vida. Así, se han responsabilizado como determinantes de la salud la pobreza, el acceso a la vivienda y a la educación, la seguridad alimentaria o la integración social entre otros. Esta vision holística y profundamente social se ha desarrollado a partir del Congreso de Almá-Atá en 1978(28). Sin embargo, La Carta de Ottawa en 1986(29), y posteriormente otros planes promovidos por la Organización Mundial de la Salud, nunca han sido suficientemente cumplimentados.
Papel de la atención sanitaria
Los sistemas de atención sanitaria se centran principalmente en tratar/curar las enfermedades y no tanto en prevenirlas. Puesto que los condicionantes sociales más allá de su ámbito clínico inmediato, no suelen estar equipados, ni debidamente concienciados, para abordar la gran diversidad y complejidad de los determinates de la salud. Sin embargo, la atención sanitaria debe utilizar su experiencia para influir e interactuar en todas las iniciativas sociales relacionadas con la salud. Se trata de una oportunidad para la colaboración intersectorial entre los sistemas de salud y otras entidades, como las organizaciones comunitarias o el gobierno local, estatal o supraestatal, para promover la regulación y el desarrollo de políticas sólidas que mejoren la salud de la ciudadanía.
Evaluación y control de los determinantes de salud
No es el propósito de esta guía hacer un análisis exhaustivo de cada uno de los determinantes de la salud pero es preciso señalar que para cada uno de los determinantes (pobreza, vivienda, educación, acceso a la atención sanitaria, nutrición, calidad del agua, condiciones medioambientales –aire, iluminación, ruido–, acceso al trabajo estable con salarios dignos, integración social, estilos de vida saludables y práctica de la actividad física, control de las adiciones, etc.) es necesario un observatorio que evalúe de manera científica y permanente la situación de las distintas comunidades y sea un instrumento de propuestas de acción y de medidas.
Responsabilidad de la gestión y participación de la sociedad y medios de comunicación
La gestión de los determinantes de la salud es responsabilidad de los distintos organismos de la administración (ministerios, consejerías, diputaciones, ayuntamientos) con competencia en cada una de las áreas y de las entidades implicadas en el ordenamiento del estado de bienestar (servicios sanitarios y sociales). Una articulación ordenada y coordinada de los distintos niveles competenciales es crítica para un óptimo funcionamiento.
Es también fundamental que la ciudadanía, como co-titular y financiadora del sistema, participe de forma activa y organizada, y que expresen libremente cuáles son sus necesidades y la prioridad que atribuyen a las mismas.
De igual modo, los medios de comunicación han de jugar un papel importante en la información y difusión de las circunstancias relacionadas con los distintos determinantes de la salud y en la educación continuada de la ciudadanía. El papel pedagógico de los medios tradicionales de comunicación, así como de las actuales redes sociales, supone una educación sostenida en valores y principios, representando el principal activo de promoción de la higiene básica y de hábitos y estilos de vida saludables.
Este conjunto de iniciativas, lo que se conoce como salud pública, supone un esfuerzo por parte de las administraciones y los estamentos sociales. Su implicación activa, más allá de los discursos y programas, requiere una asignación presupuestaria adecuada para la consecución de los objetivos marcados. Estos recursos públicos han de ser de la máxima rentabilidad social, ya que además contribuirán a combatir la desigualdad, la discriminación, y la exclusión.
9. Política de medicamentos y productos sanitarios
Situación actual
El presupuesto dedicado al consumo de medicamentos representa el capítulo más importante del gasto sanitario después del destinado a los trabajadores. El coste de algunos medicamentos es excesivo y casi nunca está claramente justificado por la industria. Así, por ejemplo, en Cataluña, de cada 100 € destinados a sanidad, 30 se gastan en medicamentos (22 en atención ambulatoria y 8 en atención hospitalaria)(30). Los cierres anuales de cuentas reflejan repetidamente que el gasto farmacéutico es la partida presupuestaria con una desviación mayor del gasto real sobre lo presupuestado. De manera particular está creciendo el gasto en medicamentos de uso especializado (MHDA, Medicación Hospitalaria de Dispensación Ambulatoria), sobre todo en algunas patologías como oncología, enfermedades autoinmunes, VIH, esclerosis múltiple y "enfermedades raras".
Este fenómeno es global y deriva de las normas comerciales abusivas sobre patentes de la Organización Mundial del Comercio (OMC), la cual considera los medicamentos (y sus patentes) como cualquier otro objeto de consumo. El gobierno del estado no ha usado nunca la declaración de emergencia sanitaria prevista en los tratados internacionales (ADPIC, TRIPS en inglés) para otorgar licencias obligatorias para la fabricación de equivalentes genéricos (por ejemplo, en el caso de los antivirus para la hepatitis C). Los precios crecientes de los nuevos medicamentos amenazan los principios de equidad y universalidad en todos los países con sistemas de sanidad de cobertura universal. De todos modos, numerosos estudios muestran que de los medicamentos comercializados en los últimos años, sólo algunos tienen un efecto terapéutico real, aunque se comercializan a precios prohibitivos.
En Cataluña se tramitan anualmente unos 150 millones de recetas de medicamentos a cargo del sistema público de salud. ¿Son 150 millones de decisiones basadas en el conocimiento? La formación médica continuada está monopolizada por la industria farmacéutica y de productos sanitarios, bien directamente o bien a través de sociedades anunciadas como científicas y otras organizaciones pantalla.
La industria farmacéutica destina más de 3.500 millones de euros a la promoción de sus medicamentos de prescripción, bien en forma de promoción directa (regalos, pago de viajes e inscripciones a congresos y otros), o bien en forma de influencia sobre los contenidos de las guías de práctica clínica (GPC) publicadas por grupos y sociedades científicas patrocinados por la industria (y sin exceptuar una institución pública como la Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya - AQUAS). España es uno de los estados de Europa con menos garantías normativas de independencia de los/las médicos/as en relación con la industria(31). La presión del pensamiento único se ejerce sobre unos 350.000 profesionales (un promedio de unos 10.000 € por profesional, suficiente para no sólo influir, sino también anestesiar).
Las campañas comerciales tienen por objeto promover el consumo de sus medicamentos con varias estrategias: ampliación de los criterios diagnósticos de enfermedad, alarma injustificada sobre el pronóstico y la historia natural de la supuesta enfermedad, promoción del uso en indicaciones no autorizadas, y exageración de la eficacia combinada con desconsideración de los riesgos de los tratamientos farmacológicos. El resultado no es solamente un incremento del consumo, sino también un efecto más profundo, hasta el punto que ha modificado de raíz la práctica médica, cada día más dedicada a tratar personas sanas como si estuvieran enfermas. El malestar (laboral, social, familiar, de género) es medicalizado y medicamentalizado, los factores de riesgo son reformulados como enfermedades, lo que ha llevado a algunos a concluir que la “medicina está enferma”.
En los últimos 25 años se ha triplicado el número de recetas por habitante. La polimedicación, casi siempre injustificada, es creciente. En Cataluña, más de un 10% de la población toma cinco o más medicamentos al día. Más de 130.000 personas toman 10 o más. Los tratamientos son a menudo injustificadamente prolongados, a dosis inadecuadas o son prescritos junto a otros que son causa de interacciones farmacológicas. Los resultados de numerosos estudios muestran que más de la mitad de las prescripciones de medicamentos son innecesarias, imprudentes o directamente dañinas. Así, los efectos indeseados de los medicamentos se han convertido en una de las principales causas de enfermedad, incapacidad y muerte.
En cuanto a la dispensación, la densidad de oficinas de farmacia en Cataluña es de las más altas de Europa. Un 25% del precio final de los medicamentos corresponde al margen comercial de las oficinas de farmacia, de manera que se financia una red de farmacias privadas, muchas de ellas innecesarias, con los recursos públicos del sistema de salud. Estas farmacias gozan de una regulación gremial-feudal que es única en la UE.
Medidas propuestas
Esta situación no es exclusiva de Cataluña o de España. La Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa ha hecho propuestas políticas y legislativas relativas al desarrollo, fijación de precios, criterios de autorización de comercialización, formación y formación continuada, que pueden servir para articular actuaciones políticas en Cataluña (sistema sanitario) y en España (regulación del mercado farmacéutico)(32).
En relación con la autorización de comercialización de nuevos medicamentos y productos sanitarios, las autoridades sanitarias deben aplicar de forma rigurosa los siguientes criterios:
• Que la necesidad médica del fármaco o producto sea un elemento clave en su evaluación,
• que se apliquen criterios como el valor terapéutico añadido (en relación con los tratamientos anteriormente disponibles), y
• que sea obligatorio hacer públicos la totalidad de los resultados de todos los ensayos clínicos sobre el medicamento, para el que se solicita la autorización así como de sus costes de desarrollo.
Además, la Declaración de la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa propone las siguientes medidas :
Cuando sea necesario, se ha de limitar la financiación por el sistema de salud a los medicamentos que satisfagan los criterios y requisitos indicados anteriormente.
Garantizar por parte del Estado que los fármacos de eficacia comprobada estén disponibles para quien los necesiten, si es necesario mediante la promulgación de licencias obligatorias.
Creación de un fondo público para financiar la investigación independiente orientada a las necesidades insatisfechas de salud.
Legislar para que se impongan sanciones disuasorias de las prácticas ilegales de empresas farmacéuticas, si es necesario mediante la imposición de multas de un determinado porcentaje de su facturación. En particular, se ha de legislar sobre la responsabilidad penal de las compañías que han falsificado, ya sea por ocultación, omisión o manipulación, los resultados de investigación clínica para apoyar supuestas ventajas de eficacia o de seguridad respecto a los competidores.
Establecer y hacer cumplir las normativas para evitar las puertas giratorias entre puestos de trabajo en la regulación de medicamentos y en la gestión del sistema sanitario, por una parte, y en las compañías farmacéuticas por la otra. Las mismas normativas deben aplicarse a los gestores sanitarios.
Dar apoyo financiero público a las asociaciones de pacientes para evitar la influencia de los intereses de mercado.
Introducir un impuesto sobre las actividades de promoción de la industria farmacéutica para financiar la formación médica continuada independiente. Concretamente, en España, habría que derogar antes la enmienda que el Partido Popular (PP) aceptó de Ciudadanos (C’s) en la Ley de Presupuestos del Estado para que las ayudas que reciben los/las profesionales sanitarios para "formación continuada" no sean contabilizadas como ingresos. Si no se aplican estas medidas cabe preguntarse: ¿quién se va a ocupar de la formación continuada de los/las médicos/as?
Prohibir y sancionar cualquier acuerdo entre compañías que tenga por objeto retrasar injustificadamente la comercialización de versiones genéricas de cualquier fármaco.
Establecer mecanismos para que las compañías farmacéuticas hagan públicos todos los pagos realizados a profesionales e instituciones docentes y de investigación, en una web gestionada por el Ministerio de Sanidad y no por la industria farmacéutica, como ocurre en la actualidad.
Incorporar de manera obligatoria a los planes de estudio de los profesionales de salud la capacitación para fomentar la conciencia de la influencia de la promoción farmacéutica y el modo de responder a ella.
Garantizar por ley la transparencia absoluta y el conocimiento público sobre los intereses de autoridades y expertos que trabajan en el sistema público de salud, y, de esta forma, asegurar que las personas con un conflicto de intereses sean excluidas de los procedimientos de toma de decisiones sensibles.
La legislación debe garantizar que las decisiones relacionadas con la salud, incluidas las relativas a criterios para la definición de enfermedades y los umbrales de tratamiento, se toman sobre la base de consideraciones de salud individual y colectiva y no estén originadas por intereses comerciales.
Otras propuestas, no menos importantes, que se han hecho en Cataluña y en España son las siguientes:
Selección centralizada de los medicamentos y productos sanitarios más idóneos para ser financiados por el sistema público de salud (a partir de los más de 12.500 que actualmente pueden ser prescritos en el sistema nacional de salud). Además de los criterios de eficacia y seguridad aplicados para la autorización de la comercialización, la decisión de financiar o no debe basarse también en la efectividad relativa al coste (coste-efectividad) comparada entre las diferentes alternativas disponibles.
Negociación centralizada desde el Estado de los precios de los medicamentos y productos sanitarios financiados con cargo al Sistema Nacional de Salud.
Prohibición de la actividad comercial sobre medicamentos y productos sanitarios en los centros del Sistema Nacional de Salud.
Establecer sistemas de información sobre medicamentos y terapéutica propios del sistema de salud, independientes de las compañías farmacéuticas y de tecnologías médicas, e integrados en las herramientas informáticas (historia clínica electrónica y receta electrónica, en hospitales y en AP).
Introducir las necesarias modificaciones normativas para dejar de acreditar oficialmente las actividades de formación médica continuada, organizadas o patrocinadas por compañías farmacéuticas. La formación continuada ha de ser organizada desde el sistema de salud, sin participación directa o indirecta (por empresa interpuesta) de las compañías farmacéuticas y de productos sanitarios.
Declaración obligatoria y regulación efectiva de los conflictos de intereses de los/las profesionales sanitarios y de los directivos. Los/las profesionales con conflictos de intereses deben ser excluidos de las comisiones farmaco-terapéuticas y otros órganos de toma de decisiones.
De igual manera, los contratos laborales del personal sanitario deben contener cláusulas de prohibición de aceptación de cualquier tipo de ingreso monetario o en especies proveniente, directa o indirectamente, de la industria farmacéutica y de productos sanitarios.
Constitución de comisiones farmaco-terapéuticas en cada área de salud (o territorio), para garantizar la participación profesional y la gestión clínica en terapéutica. Sus funciones deberían ser: revisar periódicamente las recomendaciones terapéuticas y los tratamientos de elección, garantizar y acordar la continuidad asistencial entre AP, atención especializada y hospital, desarrollar y coordinar la formación continuada, hacer un seguimiento de los patrones de prescripción de medicamentos y de sus resultados, y promover la investigación clínica con énfasis en la problemática de salud y los resultados clínicos y de salud pública.
Reforzar el papel de los/las médicos/as de familia como decisor principal del plan terapéutico en la normativa legal y en los procedimientos de las instituciones prestadoras de servicios.
En las instituciones públicas, revisar y reformular los indicadores y sistemas de incentivos sobre la prescripción de medicamentos, con el fin de potenciar la desprescripción responsable de la medicación innecesaria o dañina, ajustar las dosis y comprobar las actitudes y comportamientos del paciente con su medicación.
Dado que la penetración de las pseudoinnovaciones terapéuticas de precio elevado es particularmente fácil en las instituciones privadas, considerar y establecer medidas para evitar que medicamentos prescritos en estas instituciones sean finalmente financiados con recursos públicos mediante el conocido recurso de pedir al médico de familia que copie las recetas de la institución privada.
Establecer un sistema de acreditación de las oficinas de farmacia colaboradoras del sistema nacional de salud.
Potenciar la participación de los/las profesionales, de la ciudadanía y los/las usuarios/as del sistema en estas iniciativas y políticas.
En resumen, se ha de conseguir un sistema desvinculado de los intereses de la industria farmacéutica, de productos sanitarios y de productos diagnósticos, en el que los/las profesionales no tengan relaciones comerciales con estas compañías ni puedan aceptar ningún tipo de apoyo u obsequio. Un sistema que garantice la formación continuada de sus profesionales, independientemente de la industria (tanto directamente como a través de sociedades profesionales y sus guías de práctica clínica). Esto no sería un impedimento para el establecimiento de colaboraciones público-privadas, en un marco de transparencia y corresponsabilidad, como se aclara más adelante.
Opciones para la reducción del gasto farmacéutico
El elevado precio de los nuevos medicamentos es uno de los principales factores que amenazan la sostenibilidad económica de los sistemas sanitarios a escala global. La existencia de patentes activas durante largos períodos de tiempo impide la producción de los medicamentos patentados por otras compañías, anula la competencia y encarece los nuevos medicamentos.
La exclusividad de patente se basa en realidad en un trasvase a la industria de conocimientos (en investigación básica y en estudios clínicos) creados en instituciones públicas. Las posibles opciones para salir de esta situación son de alcance global y han sido objeto de una declaración de las Naciones Unidas en 2016(33). Además, para asegurar que toda la ciudadanía sin exclusión puedan acceder a servicios de salud de calidad, las Naciones Unidas hicieron una nueva declaración en septiembre de 2019 en la que se incluyó en la agenda alcanzar el hito de “acceso universal a medicamentos esenciales, vacunas y tecnología” para el año 2023(34).
Una opción para corregir la anómala relación actual entre las instituciones sanitarias públicas y la industria sería acortar los períodos de mantenimiento de patentes de acuerdo con el coste del desarrollo y producción de cada medicamento. Una segunda opción sería la abolición de la concesión de patentes y obligar a otras compañías que deseen producir el nuevo medicamento a que contribuyan de forma proporcionada a la recuperación del gasto imputado a la investigación y desarrollo de cada medicamento. También sería posible otorgar una compensación, dependiendo del valor terapéutico del nuevo fármaco, y después vender el fármaco a precio de coste. Una tercera posibilidad consistiría en el desarrollo de la producción de medicamentos por el propio Sistema Nacional de Salud. Dada la escala y la complejidad de los retos en la investigación biomédica, una cuarta alternativa sería la colaboración con el sector privado siempre que se establezcan mecanismos que garanticen la transparencia en la fijación de precios, tal como propone la AP del Consejo de Europa.
La prescripción y consumo de medicamentos en el sistema sanitario es un reflejo de los valores, las prioridades y expectativas de este sistema. Por este motivo, la formulación y aplicación de medidas para hacer más efectivo el consumo de medicamentos implica la reformulación de estos valores y prioridades, así como las expectativas y prácticas del conjunto del sistema sanitario.
10. Estructura, función y control de los órganos de gestión
La buena gestión del Sistema Nacional de Salud es fundamental para alcanzar con éxito los objetivos sanitarios marcados y para conseguir un adecuado reparto de los recursos existentes. Sin embargo, los órganos de gestión y planificación estratégica en este organismo son elegidos por la administración política del momento, con frecuencia carecen de conocimiento y preparación específica para gestionar la sanidad pública, generalmente responden a las líneas marcadas por los partidos políticos con criterios eminentemente economicistas, y a menudo no atienden a las necesidades sanitarias de la ciudadanía. Con estos métodos no es extraño que la sanidad pública haya sufrido un declive progresivo, incumpliendo de manera sistemática los objetivos y haciendo un uso inadecuado de los recursos existentes.
Elección de los órganos de gestión
En este apartado se amplía el tema tratado en las secciones 2, 3 y 4 de este documento para la AP y la AH secundaria y terciaria, respectivamente.
(i) Gerencia: La designación del gerente como máximo responsable ejecutivo de un hospital, centro de AP o consorcio sanitario debe realizarse por el consejo de administración de dicha organización. Esta elección que no debe hacerse por criterios políticos sino por currículum, experiencia y presentación de un proyecto de gestión para dicha organización, que permita establecer el grado de conocimiento y las ideas de los/las candidatos/as. Debe ser un proceso abierto a la presentación de candidaturas, transparente y basado en criterios objetivos, y se les responsabilizará por el desempeño de sus funciones y por los resultados.
Es de vital importancia la presencia de profesionales sanitarios en los consejos de administración; sus aportaciones son necesarias para la toma de decisiones, ya que poseen el conocimiento y son los que con sus actuaciones generan el gasto sanitario. Además de los profesionales sanitarios, los usuarios, movimientos sociales y sindicatos han de formar parte de los consejos de administración y participar en la elección de los gerentes. Se pretende así una representación equilibrada de todos los agentes sociales, con una composición superior al 50% de profesionales procedentes de distintas especialidades y subespecialidades, quienes a su vez han de ser elegidos de forma democrática por los mismos trabajadores de la sanidad. Esto daría un mayor peso al aspecto técnico dentro de los consejos.
Los partidos políticos no deben influir en la gestión de las organizaciones sanitarias y, por tanto, no deben participar en la elección de las gerencias. Podrán hacerlo a través de las políticas, objetivos y planes de salud, así como de los contratos de gestión con cada centro sanitario. Tampoco se considera adecuado realizar el proceso de selección a través de empresas de selección o headhunters, por su bajo conocimiento de las particularidades del sector. Otra posibilidad sería constituir un cuerpo de gerentes profesionalizados, como existe en Francia, independientes de los poderes políticos y de los ciclos electorales. Esta última opción es menos atractiva y deseable, principalmente debido al mayor énfasis economicista de este cuerpo sobre las necesidades sanitarias y por la ausencia de participación de profesionales y ciudadanía en su elección.
En la AP son necesarias estructuras más planas, con menos direcciones intermedias y con una alta autonomía de los equipos. Los equipos de AP deben ser liderados por una persona elegida por el propio equipo y reconocida por las estructuras directivas superiores. La dirección del equipo debe ser cercana a los/las profesionales que lo forman, de manera que pueda recoger sus preocupaciones y demandas y al mismo tiempo proporcionarles apoyo en el desarrollo de sus funciones. Además, debe haber una amplia participación de los/las profesionales de todas las categorías de los equipos de AP en la definición de objetivos y en la organización de su trabajo, superando de esta forma el actual verticalismo y autoritarismo que genera malestar y desgaste profesional.
Los cargos de gerencia deben ser de duración limitada y renovables, y debe existir un sistema de evaluación que sea objetivo y transparente. En la actualidad, en algunas organizaciones, como por ejemplo el Institut Català de la Salut, la duración de los cargos de gerentes está muy vinculada a los períodos electorales. En general, la duración en el cargo de los gerentes (4,4 años de media en España) fomenta el cortoplacismo en la toma de decisiones, las relaciones clientelares y la endogamia directiva del sector, lo que le hacen muy poco permeable a directivos procedentes de otros sectores. La adopción de las medidas propuestas supone un avance hacia la profesionalización y democratización de la gestión.
(ii) Direcciones médicas, asistenciales y de enfermería: Las direcciones asistenciales serán responsables de la organización y ejecución de las directrices sanitarias acordadas a nivel global por las administraciones, los/las profesionales y los movimientos sociales y la ciudadanía, así como de dar solución a las necesidades sanitarias que puedan surgir en todo momento.
La dirección de los distintos servicios clínicos debe realizarse por los/las profesionales que muestren un perfil técnico y organizativo apropiado para las funciones a desempeñar. La elección debe hacerse a través de los propios profesionales de cada institución por un período definido; en ningún caso deben ser permanentes. Deben establecerse mecanismos para la presentación de candidaturas y su votación; mecanismos que a la vez han de ser creíbles y de estímulo a la participación. En algunas instituciones se han ensayado elecciones con candidaturas propuestas solamente por la dirección ejecutiva, lo cual no es aceptable puesto que la elección de las direcciones clínicas ha de ser independiente de la dirección ejecutiva. La elección de las direcciones clínicas también tiene que estar exenta de influencias políticas, pero los representantes sindicales generalistas deberían participar para evitar que prevalezcan los intereses corporativos de los/las profesionales sanitarios.
Tipos de gestión
Es imprescindible que la gestión de la AP y AH esté separada. La gestión conjunta o integrada no garantiza la coordinación y además supone un riesgo de traspaso de presupuesto de la AP a la AH. Los hospitales se comportan como verdaderos agujeros negros presupuestarios que atraen hacia si la mayor parte de las inversiones sanitarias. Incluso gerentes muy sensibles al valor de la AP acaban detrayendo recursos de ésta en favor de los hospitales. Tampoco la gestión conjunta ha garantizado la buena relación entre los diferentes ámbitos ni la coordinación asistencial. En algunos territorios ya se ha adoptado esta separación de la gestión con buenos resultados.
Se debe avanzar hacia una estructura directiva de apoyo a los equipos asistenciales, que contemple su reducción y la eliminacion de cargos que aportan poco valor. Para poder lograr la necesaria coordinación asistencial entre niveles, se proponen mecanismos para la gestión clínica como son la creación de comités conjuntos y la integración clínica y de la información. En Cataluña el Servei Català de la Salut (CatSalut) ha abdicado de su responsabilidad de planificador traspasándola a las gerencias, quienes, junto con los ayuntamientos, en ocasiones han utilizado los recursos con intereses partidistas. Se constata además un conflicto de intereses entre los gestores de la sanidad y el CatSalut, debido al intercambio de profesionales entre el organismo comprador de servicios sanitarios y los proveedores. En Cataluña existe un grupo de unas 200 personas que gestionan la sanidad y que se van repartiendo los cargos en función de los resultados electorales, una práctica viciada que se ha de erradicar.
Es importante que tanto la AP como la AH tengan presupuestos propios e intransferibles, y que cada una tenga plena capacidad para gestionarlos. En la actualidad, los presupuestos se hacen en base histórica y no hay una planificación real en función de las necesidades de la población en cada territorio. A ello se añade la crónica infrafinanciación de la sanidad.
Participación ciudadana y de movimientos sociales
Es imprescindible la participación de la ciudadanía y movimientos sociales en la gobernanza de los centros y como control democrático de la sanidad pública estableciéndose fórmulas de participación a todos los niveles. La participación social ha de ser real y efectiva, no actuando como ‘florero’, como está pasando actualmente. A fin de cuentas, la ciudadanía es la titular y financiadora del sistema, además de quien recibe la atención sanitaria. En Cataluña la situación actual es de gran heterogeneidad; existen diversas experiencias y se dispone de muchos instrumentos, pero la mayoría están inactivos o no funcionan. Debería desaparecer la palabra “participación” de allí donde no es real, puesto que da la falsa creencia de que ya está correctamente implantada.
Hay diferentes modalidades de participación:
(i) Participación a nivel macro y meso: La participación efectiva de la ciudadanía y de los movimientos sociales es necesaria en todas las políticas de las administraciones; hasta el momento, los intentos realizados no han sido demasiado efectivos. Así por ejemplo, los Consejos Territoriales de Salud, que se dictaminaron normativamente, no están operativos en la mayor parte de los territorios, y en aquellos lugares donde sí funcionan lo hacen de manera poco transparente. Los Consejos Territoriales no pueden ser espacios aislados y opacos y se debería exigir el cumplimiento de la ley de transparencia y buen gobierno. Las actas de todos los espacios de participación, incluidas las de los Consejos de Administración, deberían ser públicas, pero en realidad existen muchas trabas para conseguirlas. La comunicación con la ciudadanía ha de hacerse con un lenguaje comprensible, ofreciendo las cuentas de manera clara. Desafortunadamente, en estos espacios hay una gran penetración de los partidos políticos que dominan la agenda sanitaria y que es necesario erradicar.
Existen Mesas de Salud en el territorio, en las que participan diferentes entidades, agentes territoriales de salud y ciudadanos/as, para poner en marcha actividades comunitarias. Son muy activas en algunos barrios y distritos, pero habría que potenciarlas dando los medios de coordinación y recursos necesarios. En el Ayuntamiento Barcelona existe una Mesa de Salud que puede ser un modelo a seguir; en ella se valoran conmuy buenos resultados los impactos en la salud de todas las acciones y políticas. Es también preciso promover liderazgos dentro de las asociaciones de vecinos, para que actúen como dinamizadores de la participación de las entidades vecinales.
En resumen, los canales y estructuras oficiales de participación ciudadana ya existen pero no se utilizan, por desidia, falta de interés, e incluso por la posibilidad de que haya un interés político en que no funcionen.
(ii) Participación a nivel micro: A nivel de los centros sanitarios, se puede promover la participación utilizando metodologías como el “design thinking” o co-diseño, donde pacientes y profesionales definen los procesos asistenciales con una metodología estandarizada, como la que se realiza en el Hospital Materno-Infantil de Sant Joan de Déu o del Vall d’Hebron de Barcelona. También es posible la utilización de técnicas de grupos focales para conocer en profundidad la opinión de las personas atendidas.
Es importante la utilización de indicadores de calidad basados en el valor para el/la paciente, los denominados PROMs (“patient reported outcome measurement”), que incorporan los resultados de salud percibida.
Integración funcional de los servicios sanitarios y sociales
La integración de los Departamentos de Salud y Servicios Sociales es deseable y necesaria, y no tiene sentido que estén separados, aunque es previsible que ello genere resistencias por parte de las trabajadoras de servicios sociales por temor a que la parte sanitaria acapare los recursos. Evidentemente, también debería producirse una integración de los sistemas de información sanitario y social. Además, para la continuidad de la atención, es necesario establecer relaciones estrechas entre los/las trabajadores/as sociales de los centros sanitarios y los/las de los ayuntamientos.
11. Modelos de financiación del sistema sanitario
El control del gasto sanitario es de importancia crítica para una buena gestión de los recursos disponibles. El sistema público de salud es financiado íntegramente por los presupuestos del estado, pero estos se designan de forma global sin realizar una gestión por procesos y sin tener en cuenta las necesidades específicas de cada área de población (presupuestos por gasto en lugar de presupuestos por objetivos). Sin embargo, el sistema público de salud debe elaborar sus presupustos en base a una planificación rigurosa, dependiendo de las necesidades sanitarias de cada circunscripción y de la actividad de cada centro, y no en base al gasto histórico, como se hace actualmente.
Modelos de financiación
Básicamente existen dos modalidades de gestión, el capitativo y el de gestión por procesos, cada uno de ellos con ventajas y desventajas.
En el modelo capitativo, que tiene un carácter vertical, la financiación sanitaria se asigna prospectivamente para que una persona reciba la atención sanitaria durante un período de tiempo determinado; esta puede realizarse sin ajustes adicionales, empleando asignaciones basadas en los costes observados, aunque lo más habitual es que se ajuste por las características de la persona atendida (edad, sexo) y por el diagnóstico (“ajuste de riesgos”). Al ser un pago prospectivo fijo y por aproximación, las instituciones hospitalarias asumen el riesgo financiero derivado de la variabilidad en los costes de tratamiento de distintos pacientes. El modelo capitativo incentiva el ahorro, puesto que el sobrante representa un beneficio a los hospitales y, además, puede potenciar la selección de pacientes con patologías menos severas, al suponer esta acción un ahorro de recursos.
No se dispone de sistemas de contabilidad de costos que permitan poder pagar los procesos en función de su valor real y, debido a la gran diversidad y complejidad de los procesos hospitalarios, la posibilidad del modelo capitativo de incurrir en errores y desaprovechar recursos tanto humanos como materiales es elevada(35). Así pues, el modelo capitativo fuerza a todos los actores del sistema sanitario a organizarse para ofrecer la atención que la población necesita, lo cual obliga a desarrollar una planificación basada en las necesidades sanitarias de la ciudadanía y al establecimiento de mecanismos de evaluación y control que eviten las tentaciones de reducir la calidad.
Por el contrario, la gestión por procesos es un procedimiento de carácter horizontal, con una visión más integradora de la gestión en el que el/la paciente se convierte en el eje esencial sanitario, y en torno al cual se planifican las actuaciones. En este modelo, los procedimientos, basados en la evidencia científica, son definidos, reproducibles y predecibles en cuanto a resultados finales mejorando de esta forma la eficacia, la eficiencia y la calidad.
La gestión por procesos aglutina los subprocesos de gestión (administrativos), de diagnóstico y tratamiento, de apoyo (hostelería, alimentación, lavandería, limpieza, etc.) y de documentación (historia clínica, codificación)(36). El pago a las instituciones se hace retrospectivamente por cada acto realizado y la administración competente reembolsa al hospital la totalidad de los gastos, independientemente de su cuantía, con lo cual los hospitales no asumen el riesgo de los sobrecostes que puedan producirse. Con este modelo no se incentiva el ahorro pero se pueden evitar las duplicidades y el incremento de costes. Otra ventaja adicional del modelo es que no se estimula la selección de pacientes.
La financiación capitativa ajustada por riesgo constituye una de las palancas regulatorias más potentes para fomentar la integración entre niveles asistenciales, y como tal sigue siendo utilizada por diferentes sistemas nacionales de salud. Sin embargo, tiene el inconveniente de su limitada capacidad predictiva. Por tanto, ninguno de los dos modelos aparece ser perfecto y es posible que el óptimo sea una combinación de los dos modelos, el capitativo (pago prospectivo) y la gestión por procesos (pago retrospectivo), aprovechando las ventajas y eliminando las desventajas de cada uno de ellos (37).
Monitorización de la gestión
Una función vital de la gestión es el control de los procesos utilizados, del gasto y de la calidad de la atención sanitaria. Hay varias formas de monitorización, aunque las auditorías son las más utilizadas y aceptadas. Las auditorías deben realizarse periódicamente, al menos una vez al año, de forma independiente de las gerencias y utilizando un análisis cuantitativo que sirva para evaluar de forma objetiva los resultados obtenidos, así como para poder compararlos con los resultados de otras instituciones.
La evaluación de la calidad de la asistencia sanitaria es fundamental para garantizar la seguridad de la atención que reciben los/las pacientes. Estas evaluaciones identificarán las fortalezas y debilidades del sistema, que a su vez posibilitarán las modificaciones necesarias para garantizar su viabilidad. De esta manera se podrán identificar y reducir ineficiencias, como la repetición de pruebas diagnósticas, la utilización de procesos sin efectividad demostrada, el uso de fármacos sin valor terapéutico o sin valor añadido a los existentes, etc. Por otro lado, el compartir los resultados de las auditorías con los/las trabajadores/as de la institución hospitalaria y con la ciudadanía, así como la posibilidad de recoger sus opiniones ayudará, a un mayor grado de compromiso con los objetivos marcados.
12. Conclusiones
El presente documento aborda la situación actual de nuestro sistema público de salud, que se ha visto mermado en su capacidad para responder a los retos sociales y sanitarios del siglo XXI, y recomienda una serie de medidas esenciales relativas:
(i) a potenciar la AP como el eje central de la asistencia sanitaria,
(ii) a integrar los cambios estructurales y organizativos que deben aplicarse al sistema hospitalario para afrontar los retos sociales y sanitarios del siglo XXI, (iii) a mejorar la estructura organizativa, promoviendo la participación de los/las profesionales sanitarios y de todos los sectores sociales,
(iv) a adoptar una gestión transparente basada en los procesos sin descartar la integración de elementos valiosos de la financiación capitativa,
(v) a impulsar una política de medicamentos y productos sanitarios y de diagnóstico desvinculada de los intereses de la industria farmacéutica,
(vi) a aplicar un registro digital y un sistema de codificación de los datos clínicos único y compartido,
(vii) a proporcionar una atención integrada y continuada de los/las pacientes con patologías crónicas y a la vez desarrollando la prevención y la detección temprana de las mismas,
(viii) a mejorar los determinantes de la salud mediante la colaboración con los organismos correspondientes y los distintos sectores de la sociedad, y
(ix) a fomentar la estabilidad en el trabajo de los profesionales sanitarios y asegurar su formación continuada.
Además, la provisión de un servicio sanitario público potente, universal y de calidad que responda a las necesidades actuales de la sociedad requiere la reversión de los recortes presupuestarios y la aplicación de los recursos necesarios junto a la paralización y reversión de su privatización.
REFERENCIAS
Barbara Starfield. Atención primaria. Equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología. Barcelona. Masson, 2001
Issues and Opportunities in Primary Health Care for Children in Europe: The final summarised results of the Models of Child Health Appraised (MOCHA) Project. https://focap.wordpress.com/2019/05/16/atencio-a-la-poblacio-infantil-a-latencio-primaria-factors-associats-als-resultats-de-salut/#more-5577
https://www.kingsfund.org.uk/publications/primary-care-networks-explained
Makary MA, Daniel M. Medical error: the third leading cause of death in the US. BMJ 2016;353:i2139. pmid:27143499
Pronovost P, Holzmueller CG, Needham DM et al. How will we know patients are safer? An organization-wide approach to measuring and improving safety. Crit Care Med 2006;34:1988-95
Roh CY, Moon MJ, Jung C. Measuring Performance of US Nonprofit Hospitals Do Size and Location Matter? Public Performance & Management Review 2010; 34(1):22–37
Giancotti M, Guglielmo A, Mauro M. Efficiency and optimal size of hospitals: Results of a systematic search. PLoS ONE 2017;12(3): e0174533. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0174533
Sampson, R., Barbour, R. & Wilson, P. The relationship between GPs and hospital consultants and the implications for patient care: a qualitative study. BMC Fam Pract 2016;17:45 doi:10.1186/s12875-016-0442-y
htps://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/docs/EGSP2008/egspPrincipale...
Kringos DS, Boerma W, van der Zee J, Groenewegen P. Europe’s strong primary care systems are linked to better population health but also to higher health spending. Health Aff (Millwood) 2013;32:686–694. doi: 10.1377/hlthaff.2012.1242
Caminal J, Starfield B, Sánchez E, Casanova C, Morales M . The role of primary care in preventing ambulatory care sensitive conditions. Eur J Public Health 2004;14:246–251
Gerdtham UG, Jönssen B, Macfarlan M, Oxley H. The determinants of health expenditure in the OECD countries: a pooled data analysis. In: Zweifel P, editor. Health, the medical profession, and regulation. New York (NY): Springer US; 1998. p. 113–34
Delnoij D, Van Merode G, Paulus A, Groenewegen P. Does general practitioner gatekeeping curb health care expenditure? J Health Serv Res Pol 2000;5:22–6
XxGress S , Delnoij D , Groenewegen P. Managing primary care behaviour through payment systems and financial incentives. In: Saltman RRico ABoerma WGW , editors. Primary care in the driver’s seat? Organizational reform in European primary care. Buckingham (UK): Open University Press; 2006. p. 184–200
Magee HF. The Hospital Data Project: comparing hospital activity within Europe. Eur J Public Heatlh 2003;13(3 supplement):73-79
https://ec.europa.eu/health/ph_projects/2004/action1/docs/action1_2004_frep_32_en.pdf
International Hundred K+ Cohort Consortium (IHCC) website. https://ihcc.g2mc.org/
Damery S, Flanagan S, Comber G. The effectiveness of integrated care interventions in improving patient quality of life (QoL) for patients with chronic conditions. An overview of the systematic review evidence. Health Qual Life Outcomes 2017;15:188. doi: 10.1186/s12955-017-0765-y
De Regge M, De Pourcq K, Meijboom B, Trybou J, Mortier E, Eeckloo K. The role of hospitals in bridging the care continuum: a systematic review of coordination of care and follow-up for adults with chronic conditions. BMC Health Serv Res 2017;17:550. doi: 10.1186/s12913-017-2500-0. PMID: 28793893; PMCID: PMC5551032
http://saludineroap.blogspot.com/2017/09/cronicidad-el-parto-de-los-mont...
https://www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/ottawa/en/
https://catsalut.gencat.cat/web/.content/minisite/catsalut/coneix_catsal...
https://www.icf.uab.cat/assets/pdf/productes/bg/ca/bg284.15c.pdf
https://www.uhc2030.org/fileadmin/uploads/uhc2030/Documents/UN_HLM/UHC_Key_Asks_final.pdf
http://www.chospab.es/calidad/archivos/Documentos/Gestiondeprocesos.pdf
AGRADECIMIENTOS
Deseo expresar mi sincero agradecimiento a los participantes del debate por su generosidad al compartir su tiempo y experiencias, así como por sus valiosas contribuciones al presente documento.
PARTICIPANTES EN EL DEBATE
Mònica Ballester Roca (Médico y Directora de Calidad)
Antonio Barbarà Molina (Médico de Medicina Interna, Co-fundador de Marea Blanca)
Manuel Galiñanes Hernández (Médico, Cirujano Cardíaco e Investigador)
Joan Gené Badia (Médico de Atención Primaria)
Joan-Ramon Laporte (Médico y Farmacólogo, Profesor de Farmacología de la Universidad Autónoma de Barcelona, Director del Institut Català de Farmacologia, colaborador de la Organización Mundial de la Salud)
Josep Martí Valls (Médico, Cirugía Ortopédica y Traumatología, Socio fundador del CAPS)
Ruth Navarro Artieta (Médico especializada en Documentación Médica)
Carlos Roberto Rosetti Manacorda (Médico Dentista y de Salut Dental)
Narciso Sevilla Martínez (Enfermero, Especialista en Ergonomía y Psicosociología)
Francesca Zapater Torras (Médica de Atención Primaria y miembro del Fòrum Català d'Atenció Primària)